Fraudes à l’Assurance Maladie : l'Isère passe à la vitesse supérieure

En 2024, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de l’Isère a détecté plus de 11 millions d’euros de préjudice liés à des fraudes. Un chiffre impressionnant, 3,4 fois supérieur à celui de 2021, qui témoigne d’une recrudescence des arnaques, mais aussi d’un renforcement significatif des moyens de lutte déployés sur le territoire.

Un pôle interrégional au cœur de la lutte contre la fraude
Basée à Grenoble, la CPAM de l’Isère pilote désormais l’un des six pôles d’enquêteurs judiciaires de l’Assurance Maladie en France. Ce pôle couvre deux grandes régions : Auvergne-Rhône-Alpes et Bourgogne-Franche-Comté, avec une mission claire : détecter, enquêter et transmettre les dossiers les plus structurés à la justice.

« Dans les services lutte contre la fraude, on s’occupe des fraudes, fautes et abus qui ne sont pas juste des erreurs d’assuré », explique Rémi Blanc, directeur des affaires financières et juridiques à la CPAM. « La fraude se caractérise par une intentionnalité, c’est l’obtention de prestations indues et ce de manière volontaire. »

Faux arrêts de travail : une priorité pour 2024
À partir du 1er juillet 2024, les arrêts de travail en version papier non vérifiés ne seront plus acceptés par l’Assurance Maladie. Tous les professionnels de santé devront passer par des formulaires électroniques sécurisés comportant jusqu’à sept points d’authentification.

Cette mesure vise à contrer des réseaux organisés qui commercialisent de faux arrêts de travail ou de fausses ordonnances, un phénomène en forte hausse. Pour y répondre, la CPAM s’appuie sur des outils technologiques performants, notamment des algorithmes qui scrutent les données pour identifier les anomalies.

« Typiquement pour le cas des faux arrêts de travail, on est capable d’avoir une probabilité de risque de fraude à partir de plusieurs sources de données qu’on croise », détaille un data scientist du pôle interrégional. « Par exemple, la durée des arrêts, la consommation de soins des assurés, l’historique de consultation, etc. Et donc on passe ensuite le relais aux enquêteurs judiciaires qui eux vont voir sur le terrain concrètement si la fraude est avérée ou non. »

Enquêteurs sous pseudonyme et infiltration de réseaux
La nouveauté de cette stratégie de lutte réside aussi dans l’infiltration numérique. Les enquêteurs de la CPAM de l’Isère peuvent désormais agir sous pseudonyme.

« L’avantage maintenant c’est de pouvoir infiltrer sous pseudonyme des réseaux », explique un enquêteur judiciaire. « Par exemple pour les messageries instantanées telles que Snapchat, Telegram et autres, on sait qu’il y a des trafics qui passent par ces biais-là. Et donc l’enquêteur va pouvoir aller discuter directement avec les personnes à l’origine de ces infractions. »

Des sanctions dissuasives
À l’issue des investigations, la CPAM engage des poursuites. « Quand on identifie une fraude, bien sûr on va récupérer auprès de la personne l’argent qu’on lui a versé qu’on n’aurait pas dû lui verser, mais on va en plus de ça mettre en place une suite contentieuse », ajoute Rémi Blanc. « Pour un professionnel de santé, ça pourrait être un déconventionnement. Le professionnel ne pourra plus faire rembourser ses actes, pour lui ou ses patients. Ce genre de sanction est dissuasif, car il coûte cher aux fraudeurs et les empêche de recommencer. »

Un phénomène national, des réponses locales
En France, 69 % des fraudes détectées concernent des particuliers, 20 % des professionnels de santé, et 11 % des établissements. En Isère, deux dossiers sont actuellement suivis par le parquet. La hausse des préjudices s’explique à la fois par des arnaques plus sophistiquées et par l’efficacité accrue des équipes de la CPAM.